Model-model Dokumentasi Asuhan

A.    Model-model Dokumentasi Asuhan

1.         SOR ( Source Oriented Record)

Model ini menempatkan catatan atas disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, serta lembaran catatan perawat/bidan untuk mencatat tindakan atau asuhan yang diberikan.

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu :

·      Lembar biodata pasien

·      Lembar order dokter

·      Lembar riwayat medik/penyakit

·      Catatan perawat/bidan

·      Catatan dan laporan kasus

Keuntungan dan kerugian penggunaan SOR

   Keuntungan

o  Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi

o  Memudahkan perawat/bidan untuk secara bebas mengetahui bagaimana informasi yang akan dicatat

o  Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil

   Kerugian

o  Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu

o  Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya tanpa harus mengulangi pada awal

o  Superficial pencatatan tanpa data yang jelas

o  Memerlukan pengkajian  data dari beberapa sumber untuk menentukkan masalah dan tindakan yang akan dilakukan pada klien

o  Memerlukan waktu yang banyak dalam memberikan asuhan

o  Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa

o  Perkembangan klien sulit dimonitor 

Berikut ini contoh pendokumentasian dengan metode Source Oriented Record (SOR).

Tabel 1 : Format pendokumentasian SOR

Tanggal	Waktu	Sumber	Catatan Perkembangan
Tgl/Bln/Thn	Waktu	Bidan	Catatan ini meliputi : Pengkajian, identifikasi masalah, tindakan segera, rencana tindakan, penyelesaian masalah, evaluasi, hasil. Bidan Nama dan tanda tangan
		Dokter	Catatan meliputi : observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan pasien, identifikasi masalah baru dan penyelesaiannya, rencana tindakan dan pengobatan terbaru. Dokter Nama dan tanda tangan
		Perawat	Catatatan meliputi : pengkajian, identifikasi masalah, perlunya  rencana tindakan/menentukan kebutuhan segera, intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi tindakan dan hasil. Perawat Nama dan tanda tangan

Sumber : Wildan, M., Hidayat, A. Dokumentasi Kebidanan, 2008, Hal 21.

2.         POR

Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat, bidan atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian pelayanan kepada klien.

Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen yaitu :

·      Data dasar

·      Daftar masalah

·      Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat

·      Daftar awal rencana asuhan

·      Catatan perkembangan

Keuntungan dan kerugian POR

   Keuntungan

o  Lebih menekankan pada masalah klien

o  Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik

o  Daftar masalah yang akan membamtu mengingatkan petugas untuk perhatian

o  Daftar yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan

   Kerugian

o  Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan ketidakmampuan sehingga mendekatkan pada pengobatan

o  Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan timbul masalah baru

o  SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu

o  Pencatatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatannya jika flow sheet untuk pencatatan tidak tersedia.

Berikut ini contoh format model dokumentasi dengan menggunakan metode Problem Oriented Record (POR).

Tabel 2 : Format pendokumentasian POR

Data Dasar	Daftar Masalah	Rencana Tindakan	Catatan Perkembangan
Data Subjektif : ………………… ………………… ………………… Data Objektif : ……………….... ………………… …………………			S : O : A : P :

Sumber : Wildan, M., Hidayat, A. Dokumentasi Kebidanan, 2008, Hal 20.

3.         CBE (Charting By Exception)

Adalah sistim dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

Keuntungan dan kerugian CBE.

   Keuntungan

o   Mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk melaksanakan asuhan

o   Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi

o   Data yang tidak normal nampak jelas

o   Data yang normal secara mudah dapat ditandai dan dipahami

o   Data normal atau respon diharapkan tidak menggangu informasi lain

o   Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dilakukan

o   Pencatatan duplikat dapat dikurangi

o   Data klien dicatat pada format klien secepatnya

o   Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien

o   Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi

o   Rencana tindakan disimpan sebagai catatan yang permanen

   Kerugian

o   Pencatatan secara narasi sangat singkat tergantung dari cheklist

o   Kemungkinan adanya pencatatan yang masih kosong

o   Pencatatan rutin sering diabaikan

o   Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan

4.         PIE

PIE adalah singkatan dari Problem Intevention and Evaluation

Keuntungan dan kerugian PIE

   Keuntungan

o   Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan

o   Memungkinkan pemberian asuhan yang kontinue karena secara jelas

o   Perkembangan klien mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan

o   Dapat diadaptasi untuk catatan yang otomatis

   Kerugian

o   Tidak dapat digunakan untuk pencatatan semua disiplin ilmu

o   Pembatasan rencana tindakan yang tidak diaplikasikan untuk beberapa situasi keperawatan/kebidanan

5.         Manajemen Varney

Merupakan metode pemecahan masalah kesehatan ibu dan anak yang khusus dilakukan oleh bidan dalam memberikan asuhan kebidanan kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.

Dalam proses penatalaksanaan asuhan kebidanan menurut Varney ada 7 langkah, meliputi :

Langkah I : Pengumpulan Data Dasar

Pada langkah pertama ini dikumpulkan semua informasi yang akurat dari semua yang berkaitan dengan kondisi klien. Untuk memperoleh data dapat dilakukan dengan cara anamnesa, pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda vital, pemeriksaan khusus dan pemeriksaan penunjang.

Langkah ini merupakan langkah awal yang akan menentukan langkah berikutnya, sehingga kelengkapan data sesuai dengan kasus yang dihadapi akan menentukan proses interpretasi yang benar atau tidak dalam tahap selanjtnya, sehingga dalam pendekatan ini harus yang komprehensif meliputi data subjektif, objektif dan hasil pemeriksaan sehingga dapat menggambarkan kondisi/masalah klien yang sebenarnya.

Langkah II : Interpretasi Data Dasar

Data dasar yang telah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga dapat merumuskan diagnosa atau masalah yang spesifik. Rumusan diagnosa dan masalah keduanya digunakan karena masalah tidak dapat didefenisikan seperti diagnosa tetapi tetap membutuhkan penanganan. Masalah sering berkaitan dengan hasil pengkajian.

Langkah III : Mengidentifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial

Pada langkah ini bidan mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial  berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi bila memungkinkan dilakukan pencegahan sambil mengawasi pasien bidan bersiap-siap bila masalah potensial benar-benar terjadi.

Langkah IV : Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang Memerlukan Penanganan Segera dan Kolaborasi

Mengantisipasi perlunya tindakan segera oleh bidan dan/dokter untuk konsultasi atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain.

Langkah V : Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh

 Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah teridentifikasi dari kondisi/masalah klien, tapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap klien tersebut, apakah kebutuhan perlu konseling, penyuluhan dan apakah pasien perlu dirujuk karena ada masalah-masalah yang berkaitan dengan masalah kesehatan lain. Pada langkah ini tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan sesuai dengan hasil pembahasan rencana bersama klien dan keluarga, kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya.

Langkah VI : Melaksanakan Asuhan

Pada langkah ini rencana asuhan yang komperhensif yang telah dibuat dapat dilaksanakan secara efisien seluruhnya oleh bidan atau dokter atau tim kesehatan lain.

Langkah VII : Evaluasi

Melakukan evaluasi hasil dari asuhan yang telah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan diagnosa/masalah.

6.         Metode SOAP

SOAP merupakan singkatan dari :

S : Subjektif

Ø  Menggambarkan pendokumentasian pengumpulan data klien melalui anamnesa

Ø  Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya pada klien, suami atau keluarga (identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riwayat pekawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, riwayat penyakit keluarga, riawayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup)

Ø  Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang klien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data belakang “ S “ diberi tanda “ O “ atau “ X “ ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yng dibuat.

O : Objektif

Ø  Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan fisik klien, hasil laboratorium dan tes diagnostik lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung assessment.

Ø  Tanda gejala objektif yang diperoleh dari hasil pemeriksaan ( keadaan umum, Vital sign, fisik, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang, pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.

Ø  Data ini mmemberi bukti gejala klinis klien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar-X, rekaman CTG, dan lain-lain) serta informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

A : Assesment

Ø  Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan klien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan klien.

Ø  Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi :

a)   Diagnosa/masalah

·      Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien : hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir. Berdasarkan hasil analisa yang diperoleh.

·      Masalah adalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu.

b)   Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial

P : Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi berdasarkan assessment. Untuk perencanaan, implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam “ P “

Perencanaan

Membuat rencana tinadakan saat itu atau yang akan dating. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi klien yang sebaik mungkin. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan klien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.

Implementasi

Pelaksaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau  disesuaikan.

Evaluasi

Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.

B.     Prinsip Dokumentasi

         Ditinjau dari isi

ü  Mempunyai nilai administrasi

ü  Mempunyai nilai hukum

ü  Mempunyai nilai ekonomi

ü  Mempunyai nilai edukasi

ü  Mempunyai nilai dokumentasi

ü  Mempunyai nilai penelitian

         Ditinjau dari teknik pencatatan

ü  Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan.

ü  Menulis dengan tinta(idealnya hitam).

ü  Menulis mengunakan singkatan dan symbol yang telah disepakati oleh   institusi untuk mempercepat proses pencatatan.

ü  Menulis catatan selalu mencantumkan tanggal dan jam tindakan atau observasi yang dilakukan dengan kenyataan dan bukan interpretasi.

ü  Hindarkan kata kata yang mempunyai unsur penilaian, misalnya: tampaknya, rupanya, dan kata kata yang bersifat umum.

ü  Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan.

ü  Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda gejala, warna, jumlah dan besar ukuran yang lazim di pakai.

ü  Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi.

ü  Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis.

ü  Catatan harus disertai paraf/tanda tangan disampingnya.

      Prinsip dokumentasi menurut Carpenito (1991) :

1.   Keakuratan data

2.   Brevity (ringkas)

3.   Legibility (mudah dibaca)

C. Aspek Legal Dokumentasi

     Panduan legal sebagai petunjuk cara mendokumentasikan dengan benar, adalah sbb :

1. Jangan menghapus menggunakan tipe-x atau mencoret tulisan yang salah ketika mencatat, karena gambaran akan merusak catatan. Yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah lalu diparaf, kemudian tulis catatan yang benar.

2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan yang lain, karena pernyataan tersebut dapat digunakan sebagai bukti perilaku yang tidak professional atau asuhan yang tidak bermutu. Tulislah hanya uraian objektif tentang perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain.

3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti dengan kesalahan tindakan. Jadi jangan tergesa-gesa melengkapi catatan, pastikan informasi akurat.

4.   Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya, pastikan apa yang ditulis adalah fakta, jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja.

5.   Jangan biarkan bagian yang kosong pada catatatn bidan, karena orang lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tersebut.

6.   Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta. Bila tulisan sulit dibaca akan timbul suatu kesalahan penafsiran dan dapat dituntut secara hukum. Bila ditulis dengan pensil, tulisan dapat dihapus atau diganti, maka sebaiknya dengan tinta.

7.   Jika ada instruksi atau pesan dokter/tim, sebelum dilakukan tindakan diklarifikasi dulu, catat tentang hasilnya.

8.   Tulis untuk diri sendiri bukan orang lain.

9.   Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum, tulisan harus lengkap, singkat dan padat.

10.  Membuat dokumentasi yang dimulai dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan, nama jelas maupun gelar akademik yang ada.

I.    Rangkuman

Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada klien harus mendokumentasikan kegiatan yang dilakukannya dan hasilnya. Dokumentasi sangat diperlukan karena dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggungjawabkan tindakan yang dilakukan, juga bila terjadi gugatan hukum, maka dokumentasi dapat membantu.

Bidan sebagai tenaga kesehatan wajib mencatat dan melaporkan kegiatan yang dokumennya harus tersimpan dengan baik. Pencatatan yang dilakukan oleh bidan dalam melaksanakan asuhan kebidanan meliputi seluruh tahapan dalam proses manajemen kebidanan. Pencatatan tersebut berisikan kegiatan-kegiatan yang secara berurutan mengikuti proses manajemen kebidanan.

II. Penutup

Tes formatif

1.   Sebutkan model-model dokumentasi kebidanan!

2.   Jelaskan langkah-langkah dalam manajemen Varney!

3.   Jelaskan komponen-komponen SOAP!

4.   Sebutkan prinsip pendokumentasian!

5.   Sebutkan lima aspek legal dalam pendokumentasian!

Jawaban

1.      Model-model dokumentasi kebidanan antara lain

1)      Model dokumentasi SOR (Source Oriented Record)

2)      POR (Problem Oriented Record)

3)      CBE (Charting by Exception)

4)      PIE (Problem Intervention Evaluation)

5)      Model dokumentasi menurut Varney

6)      Metode SOAP

2.      Langkah-langkah dalam pendokumentasian menurut Varney antara lain yaitu :

1)      Pengumpulan data dasar

Pengumpulan semua informasi yang berkaitan dengan kondisi klien, data dapat diperoleh melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan tanda-tanda vital, pemeriksaan khusus, dan pemeriksaan penunjang. Pengumpulan data harus secara komprehensif meliputi subjektif, objektif dan hasil pemeriksaan sehingga dapat menggambarkan kondisi klien.

2)      Interpretasi data dasar

Data dasar yang dikumpulkan diinterpretasikan sehingga dapat dirumuskan diagnosa atau masalah yang spesifik. Rumusan diagnosa dan masalah digunakan karena masalah tidak dapat didefenisikan seperti diagnosa tetapi tetap membutuhkan penanganan.

3)      Identifikasi diagnosa atau masalah potensial

Mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial berdasarkan diagnosa dan masalah aktual yang telah teridentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi dan  kesiapan bidan untuk mencegah diagnosa dan masalah potensial.

4)      Identifikasi kebutuhan tindakan segera dan kolaborasi

Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan dan konsultasi/kolaborasi dengan dokter untuk penanganan kondisi klien sesuai kebutuhan.

5)      Rencana asuhan

Rencana asuhan tidak hanya meliputi apa yang telah teridentifikasi dari kondisi klien, tapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap kondisi klien tersebut apakah membutuhkan konseling, penyuluhan atau perlu tindakan rujukan atas masalah yang berkaitan dengan kondisi klien.

6)      Melaksanakan asuhan

Rencana asuhan yang telah ditetapkan dapat diimplementasikan secara komprehensif oleh bidan atau dokter atau tim kesehatan lain.

7)      Evaluasi

Melakukan evaluasi hasil untuk menilai keefektifan asuhan yang telah diberikan yang meliputi pemenuhan kebutuhan apakah telah terpenuhi sesuai diagnosa/masalah. 

3.      Komponen-komponen dalam Metode SOAP yaitu :

S : Subjektif

Pengumpulan data yang diperoleh melalui anamnesa pada klien, suami atau keluarga meliputi identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riwayat penyakit, riwayat psikososial dan pola hidup.

O : Objektif

Pengumpulan data yang diperoleh melalui hasil analisa dan pemeriksaan fisik pada klien, hasil laboratorium dan tes diagnostik lain. Yang diperoleh dari hasil pemeriksaan meliputi vital sign, pemeriksaan fisik, pemeriksaan dalam, inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi serta pemeriksaan penunjang. Data yang diperoleh memberi bukti gejala klinis dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa.

A : Assesment

Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi :

·         Diagnosa/masalah :

- Diagnosa merupakan rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien

- Masalah adalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu

·         Antisipasi masalah potensial

P : Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan, implementasi dan evaluasi berdasarkan assement.

Planning

Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, untuk mencapai kondisi klien yang sebaik mungkin. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan klien yang harus dicapai dalam waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu mencapai kemajuan dalam kesehatan klien dan harus sesuai dengan instruksi dokter.

Implementasi

Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi masalah klien. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.

Evaluasi

Penilaian akan keefektitan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan penilaian. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, maka proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.

4.      Prinsip-prinsip dokumentasi antara lain :

1)      Ditinjau dari isi

·         Mempunyai nilai administrasi

·         Mempunyai nilai hukum

·         Mempunyai nilai ekonomi

·         Mempunyai nilai edukasi

·         Mempunyai nilai dokumentasi

·         Mempunyai nilai penelitian

2)      Ditinjau dari teknik pencatatan

·         Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan

·         Menulis dengan tinta (idealnya hitam)

·         Menulis menggunakan singkatan dan symbol yang telah disepakati bersama oleh institusi

·         Menulis catatan selalu mencantumkan tanggal dan jam tindakan atau observasi

·         Hindari  kata-kata yang mempunyai unsur penilaian

·         Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan pada catatan observasi dan pemeriksaan

·         Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda gejala, warna, jumlah dan besar ukuran yang lazim dipakai

·         Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi

·         Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis

·         Catatan harus disertai paraf disampingnya

5.      Lima aspek legal dalam pendokumentasian antara lain :

1)      Jangan menghapus menggunakan Tipe-X atau mencoret tulisan yang salah ketika mencatat, karena gambaran akan merusak catatan. Yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah lalu diparaf, kemudian tulis catatan yang benar.

2)      Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan yang lain. Tulis hanya uraian objektif tentang perilaku klien dan tindakan yang dilakukan tenaga kesehatan lain.

3)      Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti kesalahan tindakan

4)      Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya. Pastikan yang dicatat adalah fakta, jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja.

5)      Jangan biarkan catatan  yang kosong  pada catatatan bidan, karena orang lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada catatan yang kosong tersebut.

REFERENSI

1.               Madjid, Nur Ainy. (2007) Pendokumentasian Asuhan Kebidanan. Vol. X (01),

Hal 37-38.

2.             Mustika, Sofyan. (2006) 50 Tahun Ikatan Bidan Indonesia Bidan Menyongsong   Masa Depan. Cetakan Ke-VIIII, PP IBI, Jakarta. Hal 105-106.

3.         Lawintono, Laurensia. (2000) Dokumentasi Kebidanan, St Carolus, Jakarta.