Askeb Bersalin dengan janin Hidrosefalus

                            

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGI

Ny “A” G1 P0 A0 UMUR 25 TAHUN, UK 39 MINGGU DENGAN HIDROSEFALUS

DI BPS EDYARI, KLEDOKAN

No Register                            : 052765

Masuk Rs Tanggal/Jam        : 29-03-2013/ Jam 08.10 WIB

Di  Riwat di Ruang              : Pemeriksaan

I.     PENGKAJIAN

A.  IDENTITAS

IBU                                                                       SUAMI

Nama                 : “A”                                                    “ L”

Umur                 : 25 tahun                                            28 tahun

Agama               : Islam                                                 Islam

Suku /Bangsa     : Jawa/Indonesia                                 Jawa/Indonesia

Pendidikan        : SMA                                                 STM

Pekerjaan           : IRT                                                    Pegawai swasta

Alamat               : jln.Cemara indah RT 12/RW 06 Maguwoharjo

No Telpon          : -                                                         -

B.  DATA SUBYEKTIF

1.    Alasan kunjungan

Ibu mengatakan kenceng-kenceng teratur dan keluar lendir darah

2.    Keluhan utama

-       Ibu mengatakan mules-mules pada perutnya

-       Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering

3.    Riwayat menstruasi

Menarche                  : 13 tahun                    Siklus              : 28 hari

Lama                         : 5-7 hari                      Teratur             : Teratur

Sifat darah                : cair                            Keluhan           : Tidak ada

4.    Riwayat Perkawinan

Status pernikahan     : syah               Menikah ke                         : 1

Lama                         : 2 tahun          Usia menikah pertama kali : 23 tahun

5.    Riwayat obstetrik : G1 P0 A0 AH0

no	Hamil ke	Persalinan					Anak				Nifas
		Tahun	Tempat	Umur kehamilan	Jenis	penolong	JK	BB	B	Keadaan
1	Hamil ini

6.    Riwayat kontrasepsi yang digunakan

no	Jenis kontrasepsi	Pasang				Lepas
		Tgl	Oleh	Tempat	Keluhan	Tgl	Oleh	Tempat	Alasan
1	Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi	-	-	-	-	-	-	-	-

7.    Riwayat Kehamilan sekarang

a.    HPM        : Tanggal

HPL         :Tanggal

b.    ANC pertama kali umur kehamilan         :   4⁺²   minggu

c.    Kunjungan ANC

Trimester I

Frekuensi          : 2 x,               Tempat :  BPS             Oleh : Bidan

Keluhan            : Mual muntah

Terapi                 : Asam folat , kalsium

Trimester II

            Frekuensi          : 1  x,              Tempat : BPS              Oleh : Bidan

            Keluhan            : tidak ada keluhan

            Terapi              : Fe , kalsium , vit C

Trimester III

            Frekuensi          : 2  x,              Tempat : BPS              Oleh : Bidan

            Keluhan            : tidak ada keluhan

            Terapi              : Fe , kalsium , vit C

d.   Imunisasi TT

TT ₁ : Pada umur kehamilan 4⁺² Minggu

TT ₂  : Pada umur kehamilan 8⁺⁴ Minggu

e.    Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)

Ibu mengatakan gerakan janin > 15X selama 24 jam

8.    Riwayat kesehatan

a.    Penyakit yang pernah / sedang diderita (menular,menurun,menahun)

     Ibu mengatakan tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit menular seperti (PMS,TBC,Hepatitis,HIV/AIDS), penyakit menurun seperti (DM,ASMA,Hipertensi),Penyakit menahun seperti ( Jantung).

b.    Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga (menahun, menurun, menahun)

     Ibu mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak sedang menderita penyakit menular seperti (PMS, TBS, HIV/AIDS, Hepatitis), Penyakit menurun ( DM, ASMA, Hipertensi), penyakit menahun seperti (Jantung).

c.    Riwayat keturunan kembar

     Ibu mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak mempunyai riwayat keturunan kembar.

d.   Riwayat Operasi

     Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi apapun.

e.    Riwayat alergi obat.                                                                                                                                                                              Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi obat.

9.    Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a.    Pola Nutrisi

Makan sebelum hamil                             Makan selama hamil

Frekuensi      : +  3x /hari                        Frekuensi     : +  3x /hari

Porsi             : 1 piring penuh                  Porsi             : 1 piring

Jenis             : nasi, sayur, lauk               Jenis : nasi, sayur, lauk

Keluhan        : tidak ada                          Keluhan        : tidak ada

Pantangan    : tidak ada                          Pantangan     : tidak ada

                                                           

b.    Minum sebelum hamil                                 Minum selama hamil

      Frekuensi      : + 5x/hari                          Frekuensi     :+   8x/hari

      Porsi             : 1 gelas                              Porsi             : 1 gelas

      Jenis             : Air putih, teh                   Jenis  : Air putih, susu

      Keluhan        : tidak ada                          Keluhan       : tidak ada

      Pantangan    : tidak ada.                         Pantangan    : tidak ada

c.    Pola eliminasi

BAB sebelum hamil                               BAB selama hamil  

Frekuensi      :  1-2x/hari                         Frekuensi     : 1x/hari                       Konsistensi      :  lembek      Konsistensi   : lembek

Warna           : kecoklatan                       Warna          : kecoklatan

Keluhan        : tidak ada                          Keluhan       : tidak ada

BAK sebelum hamil                               BAK selama hamil

Frekuensi      : +5x/hari                           Frekuensi     : + 8

Konsistensi   : cair                                   Konsistensi  : cair

Warna           : kuning jernih                    Warna          : kuning jernih

Keluhan        : tidak ada                          Keluhan       : tidak ada

d.   Pola istirahat

Tidur siang sebelum hamil                      Tidur siang selama hamil    

Lama            : tidak ada                          Lama            : 1-2jam/hari

Keluhan        : tidak ada                          Keluhan       : tidak ada

Tidur malam sebelum hamil                    Tidur malam selama hamil

Lama            : +7 jam/hari                       Lama            : +5-6jam/hari

Keluhan        : tidak ada                          Keluhan       : tidak ada

e.    Personal hygiene

Mandi           : 2x/hari                              Ganti pakaian: 2x/hari

Gosok gigi    : 2x/hari                              Keramas          : 3x/hari

f.     Pola seksualitas

Frekuensi      : 2x/minggu                        Keluhan       : tidak ada

g.    Pola aktivitas

Ibu mengatakan aktivitas ibu sehari-sehari hari mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti: mencuci, menyapu dan memasak.

h.      Pola pemenuhan kebutuhan terakhir

Makan, tanggal 28-03-2013,jam 21.00 WIB,jenis nasi,sayur

Minum,tanggal 29-03-2013,jam 06.00 WIB,jenis air putih

BAK,   tanggal 29-03-2013,jam  07.00 WIB

BAB,   tanggal 29-03-2013,jam 05.00 WIB

Istirahat/tidur,tanggal 28-03-2013,lama 5 jam

10.     Kebiasaan yang mengganggu kesehatan ( merokok, minum jamu, minuman beralkohol)

     Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang menggangu kesehatan yaitu seperti ( merokok, minum jamu, minuman beralkohol).

11.     Psikososiospiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga,perencanaan persalinan, pemberian ASI, perawatan bayi, kegiatan ibadah, Kegiatan social, dan persiapan keuangan ibu dan keluarga)

-       Ibu mengatakan ibu,suami maupun keluarga sangat senang atas kehamilan ini.

-       Ibu mengatakan sudah mempersiapkan persalinan seperti : pendamping ibu pada saat persalinan, Donor darah, kendaraan, tempat persalinan, penolong persalinan.

-       Ibu mengatakan ingin memberikan ASI secara Eksklusif pada bayinya.

-       Ibu mengatakan ingin merawat bayinya sendiri.

-       Ibu mengatakan taat dalam beribadah.

-       Ibu mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan social dikampungnya.

-       Ibu mengatakan penopang perekonomian keluarga adalah suami.

12.Pengetahuan ibu ( tentang kehamilan, persalinan dan laktasi)

-       Ibu mengatakan sudah mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan.

-       Ibu mengatakan sudah mengetahui tanda-tanda persalinan.

-       Ibu mengatakan sudah mengetahui mengenai laktasi.

-       Ibu mengatakan sudah mengetahui cara perawatan bayi.

13.Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)

-       Ibu mengatakan daerah sekitar rumah bersih jauh dari polusi udara, limbah pabrik dan jauh dari kandang hewan)

-       Ibu mengatakan tidak mempunyai hewan peliharaan yaitu seperti: kucing, anjing, ayam, dan burung.

C.  DATA OBYEKTIF

1.    Pemeriksaan umum

Keadaan umum                     : Baik

Kesadaran                             : Composmetis

Status emosional                   : Stabil

Tanda vital sign

Tekanan darah          : 110/80mmHg                        Nadi    : 84x/menit

Pernafasan                : 21x/menit                             Suhu     :36,3^oC

Berat badan              : 66 kg                         Tinggi badan   : 156 cm

2.    Pemeriksaan fisik

Kepala                    : Mesocepal, tidak ada nyeri tekan

Rambut                     : panjang, lurus, hitam , bersih

Muka                      :oval, tidak ada strie gravidarum, tidak ada bekas luka, tidak oedema

Mata                       : simetris, tidak ada tanda –tanda infeksi, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik dan penglihatan baik.

Telinga                   : simetris, bersih

Hidung                   : simetris, tidak ada polip, tidak secret.                        

Mulut                       : tidak ada karies pada gigi, tidak ada gusi berdarah, lidah bersih.

Leher                      : tidak ada pembengkakan kelenjar parotis, tyroid, limfe dan tidak ada pembesaran kelenjar vena jugu laris.

Dada                      : tidak ada bunyi wezzing, tidak ada bunyi retraksi dinding dada.

Payudara                : simetris, putting susu menonjol, hiperpigmentasi padaareola mamae, dan Colostrums belum keluar.

Abdomen               : tidak ada bekas luka operasi.

Palpasi Loepold

                        Leopold I             : TFU 2 jari bawah px,bagian fundus teraba bulat,lunak,tidak

melenting.

        Leopold II           : bagian kanan ibu teraba datar,seperti papan.bagian kiri ibu teraba  bagian kecil-kecil janin.

       Leopold III          : bagian terendah janin teraba bulat keras,melenting

Leopold IV          : bagian terendah janin belum masuk panggul dan tangan pemeriksa  dapat menyatu.

Palpasi supra pubic   : 4/5 bagian

Osborn test               : tidak dilakukan

  TFU menurut Mc. Donal: 30 cm                        TBJ  : (30-11)x 155=2945 gr

              Auskultasi Djj           : 145 / Menit

His                               : 3 kali dalam 10 menit duras 35 detik

Estremitas Atas           : Tidak ada oedem, jari kuku tidak pucat

Ekstermitas Bawah     : Tidak ada oedema, tidak ada varises, reflek patella kaki kanan dan kiri positif

Genetalia                     : Tidak ada pembesaran kelenjar bartolini, tidak ada varises.

Anus                            : Tidak ada hemoroid, dan tidak ada tanda-tanda infeksi

Pemeriksaan panggul  : distansia spinarum 25 cm

                                      Distansia kristarum 28 cm

                                      Konjugata eksterna 18 cm

                                      Lingkar panggul      90 cm

Pemeriksaan dalam                                         Tanggal29-03-2013,jam 09.00 WIB

Indikasi                 : kenceng-kenceng teratur dengan interval pendek

Tujuan                   : untuk mengetahui ibu dalam memasuki persalinan

Hasil                      :VU tenang,dinding vagina licin,porsio tipis,pembukaan 4,selket utuh,AK(-),Preskep, teraba kepala yang besar dengan sutura yang dalam, tulang tengkorak sangat tipis dan dapat ditekan,kepala di hodge II.

3.      Pemeriksaan penunjang                                               Tanggal 29-03-2013,jam09.00 WIB

Ultrasonografi

Hasil : tampak kepala yang besar dengan ukuran biparietalis yang lebar.

4.      Data penunjang

Tidak ada

II.  INTERPRETASI DATA

A.  Diangnosa kebidanan

Seorang ibu Ny ”A” G₁  P ₀  A ₀  umur 25 tahun, umur kehamilan 39 minggu janin tunggal,preskep,puka,hidup intrauterine,dengan Hidrosefalus.

Data dasar

Data subyektif : 

-       Ibu mengatakan umur 25 tahun

-       Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertama dan belum pernah keguguran

-       Ibu mengatakan ini HPHT  //////////////////////////

Data Obyektif :

KU      : baik,                                          Kesadaran : Composmetis

TTV    : TD: 110/80                               R         :23/menit

N         :84/menit                                    S          :36,3^oC

Djj       : 145/menit                                 BB       :66 kg

Palpasi Leopold I  :bokong                    TFU     : 2 jari bawah px         

             Leopod II :puka                       DJJ      : 145x/menit

             Leopod III:kepala                    His       : 3 kali dalam 10 menit

             Leopod IV:convergent                           durasi 35 detik

B.     Masalah

Tidak ada

III.   IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

       Ruptur uteri

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

a.Mandiri

menganjurkan ibu untuk makan dan minum

b.Kolaborasi

melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG

c.Rujukan

Melakukan rujukan

Tanggal 29-03-2013, jam 08.12 WIB

V. PERENCANAAN

1.        Beritahu pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

2.        Berikan KIE tentang ISK

3.        Beritahu pada ibu tentang personal hygiene

4.        Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

5.        Anjurkan ibu untuk  mengkonsumsi air putih

6.        Beritahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan TM II

7.        Lakukan rujukan ke Fasilitas kesehatan yang lebih memadai

8.        Beri surat rujukan dan meminta persetujuan dari ibu dan keluarga

9.        Lakukan Dokumentasi

                                                            Tanggal 20-01-2013, jam 08.15 WIB

VI. PELAKSANAAN

1.    Memberitahu pada ibu dan keluarga hasil pemerikasaan yang telah dilakukan bahwa keadaan janin baik dan ibu sedang menderita ISK

Keadaan umum                 : Baik

Kesadaran                         : Composmetis

Status emosional               : Stabil

Tanda vital sign

Tekanan darah       : 110/80mmHg                       Nadi    : 84x/menit

Pernafasan             : 21x/menit                             Suhu     :36,3^oC

Berat badan           : 54 kg                         Tinggi badan   : 156 cm

2.    Memberi ibu konseling mengenai ISK yaitu merupakan jenis infeksi yang disebabkan oleh organisme yang menyerang bagian tertentu sistem urine.

3.    Memberitahu ibu tentang personal hygiene yaitu mandi 2x dalam sehari,keramas 2x dalam seminggu,gosok gigi 2x dalam sehari,ganti pakaian 2x sehari,selalu menjaga kebersihan daerah kewanitaan.

4.    Menganjurkan ibu untuk selalu  beristirahat dengan teratur yaitu tidur malam minimal 8jam/hari,tidur siang minimal 1jam/hari,dan mengurangi aktifitas yang terlalu menguras tenaga.

5.    Menganjurkan ibu untuk lebih banyak mengkonsumsi air putih minimal 8 gelas/hari.

6.    Memberitahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan TM II yaitu ibu mengalami keputihan yang berbau,berwarna kuning kehijauan,perdarahan hebat,pusing sampai kehilangan kesadaran,nyeri abdomen yang hebat.

7.    Memberikan surat rujukan kepada ibu dan meminta persetujuan pada ibu dan keluarga bahwa ibu harus segera mendapat penanganan  lebih lanjut.

8.    Melakukan rujukan kefasilitas kesehatan yang lebih memadai untuk mendapatkan penanganan yang lebih baik dan mendampingi ibu ketempat rujukan.

9.    Melakukan pendokumentasian sesuai asuhan yang telah diberikan.

Tanggal,20- 01-2013,jam 09.30WIB

VII. EVALUASI                                          

1.    Ibu dan keluarga mengerti hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, bahwa ibu sedang menderita ISK.

2.    Ibu sudah mengetahui dan mengerti tentang ISK ditandai ibu tidak cemas dengan kehamilannya.

3.    Ibu sudah mengetahui tentang personal hygiene yang benar dan ibu sudah bersedia untuk menerapkan sesuai anjuran bidan.

4.    Ibu sudah mengetahui tentang pola istirahat yang teratur,ditandai ibu bersedia untuk menerapkan sehari-hari.

5.    Ibu sudah bersedia untuk lebih banyak mengkonsumsi air putih sesuai anjuran bidan.

6.    Ibu mengerti dan paham penjelasan yang telah disampaikan bidan tentang bahaya kehamilan, ditandai dengan ibu mampu mengulang kembali penjelasan yang telah diberikan.

7.    Surat rujukan sudah diberikan dan keluarga sudah menyetunjui anjuran untuk merujuk ibu kefasilitas kesehatan yang lebih memadai.

8.    Rujukan sudah dilakukan dan ibu sudah mendapatkan penanganan yang lebih memadai.

9.    Dokumentasi sudah dilakukan sesuai asuhan yang telah diberikan.